ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA REPETITIVA (EMTr) NO TRATAMENTO DA DEPRESSÃO


A estimulação do córtex frontal dorsolateral por EMTr (EMTr-CFDL) é um tratamento novo e altamente seguro para a depressão. Um tratamento básico compõe-se de 10 sessões de estimulação diária do CFDL, podendo ou não haver descanso nos fins de semana. O efeito da EMTr-CFDL é similar ao dos antidepressivos modernos, com as vantagens de ser mais rápido e com menor índice de efeitos adversos. Diferentemente dos antidepressivos, a EMTr não produz secundarismos tais como boca seca, náuseas, aumento de peso, aumento de pressão arterial, diarréia, impotência sexual e alterações no orgasmo masculino e feminino. A EMTr do CFDL é indicada para paciente que não estejam apresentando boa resposta ao medicamento antidepressivo utilizado de forma padrão.

ESTIMULAÇÃO DO LOBO FRONTAL

Um tratamento básico de EMTr para depressão compreende um total de 10 sessões diárias com estimulação do lobo frontal, podendo ou não haver descanso nos fins de semana. 

Utiliza-se uma bobina em forma de 8 a qual é posicionada sobre a região do córtex frontal dorsolateral (CFDL) conforme a figura 1; esta região é identificada emitindo pulsos simples sobre a região de C3 (sistema 10/20 do EEG), provocando uma contração do polegar. Após a área do polegar ser identificada com uma estimulação mínima (limiar motor), localiza-se o CFDL como estando 5 cm adiante e aplica-se estimulação repetitiva em vários ciclos. A estimulação pode ser executada no CFDL do lado esquerdo a 10 Hz, do lado direito a 1 Hz, ou bilateralmente utilizando estas mesmas frequências.

O LOBO FRONTAL NA DEPRESSÃO 

A estimulação do CFDL baseia-se em estudos de neuroimagem e neuropatologia de pacientes e famílias com depressão unipolar e bipolar. Estes estudos identificaram várias áreas cerebrais (áreas de Brodmann) envolvidas em quadros de depressão (figura 2); em geral as alterações predominam no lobo frontal bilateralmente sendo o lobo esquerdo mais comprometido que o direito. Destacam-se as regiões cingular anterior (áreas 24, 25, 32 e 33), dorsolateral (área 09) e orbital (áreas 11 e 47). Além do lobo frontal, existem ainda várias áreas em estudo, como o hipocampo, a amígdala e o corpo estriado (não identificadas na figura). 

Uma das explicações para o efeito antidepressivo da estimulação do CFDL pela EMTr é que existe uma hipofrontalidade na depressão a qual levaria a disfunções do sistema límbico; este sistema é um conjunto de estruturas cerebrais relacionadas ao comportamento afetivo e emocional em parte reguladas pelo lobo frontal.

INDICAÇÕES DA EMTr NA DEPRESSÃO

A EMTr foi aprovada pelo FDA para utilização em pacientes em episódio depressivo unipolar sem boa resposta ao primeiro tratamento padronizado com tratamento medicamentoso. Esta indicação se justifica, pois existem várias limitações no tratamento com os antidepressivos modernos, entre as quais citamos: 
  • 1) 50% dos indivíduos em episódio depressivo não apresentam resposta satisfatória ao primeiro medicamento antidepressivo utilizado; 
  • 2) apenas 30 a 50% dos pacientes sem boa resposta à primeira tentativa responderão a uma segunda tentativa medicamentosa ou à psicoterapia; 
  • 3) 20% dos pacientes em episódio depressivo encontram-se com quadro crônico após 2 anos do início do episódio. 
Os fatos citados acima indicam que existe uma limitação no tratamento medicamentoso “per si”, não significando que o paciente seja problemático ou incurável.

DIFERENÇAS ENTRE EMTr E ANTIDEPRESSIVOS 

Existem diferenças marcantes entre os benefícios da EMTr e dos antidepressivos; salientamos que ambos são tratamentos complementares e não excludentes; a EMTr em geral permite uma redução importante no número e na dose de antidepressivos utilizados.

O início do efeito benéfico da EMTr na depressão é notado na primeira semana do tratamento, este efeito aumenta da segunda à quarta semana e persiste até a sexta semana. 

Embora não existam ainda estudos comparativos entre o início do efeito dos antidepressivos e a EMTr, é importante notar que: 
  • 1) a maioria dos pacientes em tratamento medicamentoso não apresenta remissão completa até 2 semanas de tratamento; 
  • 2) muitos pacientes abandonam o tratamento em menos de 4 semanas em virtude de baixa eficácia e; 
  • 3) em muitos casos o efeito benéfico pode ocorrer em 6-8 semanas.
O tamanho do efeito da EMTr é similar ao dos antidepressivos modernos; recentemente um estudo comparativo entre EMTr (administrada por 4 semanas) e a venlafaxina, evidenciou que o tamanho do efeito da EMTr é similar ao da venlafaxina XR em dose de 150 mg/dia.

A grande vantagem da EMtr frente aos antidepressivos é quanto aos efeitos adversos. Diferentemente dos antidepressivos, a EMTr não produz efeitos tais como boca seca, náuseas, aumento de peso, aumento de pressão arterial, diarréia, impotência sexual e alterações no orgasmo masculino e feminino. Adicionalmente, quando houver intolerância aos antidepressivos a EMTr pode ser utilizada.

NORMAS DE SEGURANÇA

A EMTr é um procedimento que tem normas técnicas internacionais (Rossi et al 2008), e desde que as mesmas sejam levadas em consideração, o efeito adverso mais importante durante o tratamento é uma leve dor de cabeça (que resolve com medicamentos) no local da estimulação. Estas normas são previamente explicadas, caso a caso, no início do tratamento.

Por: Eloy Cassa, MD e PhD
Via: neuromodulacaopr.com.br

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