O CONTROLE NEURAL DO EQUILÍBRIO


O Equilíbrio é a função que assegura a manutenção do centro de gravidade no interior do polígono de sustentação, tanto em repouso como em movimento, permitindo conservar estáveis o campo visual e a verticalidade, opondo-se dentro de certos limites, às forças que destabilizam o corpo. Assim, esta capacidade permite-nos a mobilização da cabeça para visualizar os objetos que nos rodeiam, mantendo-os imóveis e “nítidos” no nosso campo de visão, e permanecer em pé “estáveis” e deslocarmo-nos sem cair. Resulta da organização harmoniosa de várias informações sensoriais, nomeadamente: 

  • Vestibular, captada pelos canais semicirculares, utrículo e sáculo, localizados no ouvido interno, que são sensores da posição e da aceleração angular e linear horizontal e vertical do movimento da cabeça, respetivamente. Esta configuração anatomofisiológica permite a informação da posição e do movimento da cabeça nos 3 planos do espaço;
  • Visual (retina foveal e periférica), que permite a percepção dinâmica do meio ambiente, com discriminação da forma, distância e movimento dos objetos circundantes;
  • Proprioceptiva, por intermédio dos sensores da sensibilidade que se encontram nos ossos, articulações e músculos e sobretudo na face plantar, fornecem a posição e o movimento dos vários segmentos corporais e a forma/orientação da superfície de apoio, bem como são responsáveis pela estratégia de equilíbrio para manter a estabilidade do corpo e da cabeça na posição de pé e evitar quedas.
Independentemente da sua proveniência, estas informações sensoriais recolhidas pelos vários sistemas são integradas em estruturas do Sistema Nervoso Central (SNC) (tronco cerebral, nomeadamente núcleos vestibulares e substância reticular, e cerebelo) e vão exercer a sua ação, visando reflexos que se podem influenciar reciprocamente; 

  • o reflexo vestíbulo-ocular, que permite estabilizar a visão, sobretudo quando realizamos movimento com a cabeça;
  • o reflexo vestíbulo-espinal, que permite estabilizar a postura, por ativação seletiva dos músculos anti-gravitacionais (musculatura cervical, lombar e dos membros inferiores), que se opõem à ação da gravidade, e assim evitar quedas.
Em cada atividade do nosso dia-a-dia, estes processos estão a ocorrer permanentemente, e as diferentes informações sensoriais são descodificadas, comparadas (entre si e com experiências anteriores) e hierarquizadas ao nível do SNC, de forma a ser processada a ordem motora, que é posteriormente enviada aos músculos anti-gravitacionais para manter o controle de equilíbrio nessa situação particular.

Assim, todas as lesões dos receptores periféricos do ouvido interno, das vias que transmitem a informação sensorial até aos órgãos do SNC e destes últimos que as processam, podem originar: 

  • Vertigem rotatória ou não rotatória; 
  • Nistagmo e/ou instabilidade visual (sensação de visão “turva”); 
  • Náuseas; 
  • Instabilidade postural (sensação de movimento do corpo quando o indivíduo está imóvel na posição ortostática) ou desequilíbrio, que aparece quando são realizados movimentos com a cabeça, na marcha (sensação ébria, com tendência a desvios laterais na marcha para um ou ambos os lados, …);
Há desequilíbrio postural na ausência de informação visual (na obscuridade), em situação de input visual excessivo ou contraditório (em locais com muito movimento, como por exemplo em centros comerciais ou mercados/hipermercados).

É importante salientar, ainda, as situações de conflitos sensoriais em que, mesmo na ausência de uma lesão em qualquer uma das estruturas referidas, pode ocorrer uma incorreta hierarquização das várias informações sensoriais ao nível do SNC, com privilégio de um tipo de informação sensorial em detrimento de outra, o que origina uma incorreta percepção da orientação espacial (como por exemplo a sensação errada de deslocamento posterior do nosso veículo quando estamos parados numa fila de trânsito, provocada pelo movimento dos outros veículos à nossa volta). 

A justificação desta ilusão de movimento ou conflito sensorial prende-se com o fato da informação visual prevalecer, não sendo recrutada a informação vestibular.

O doente com patologia vestibular apresenta queixas de vertigem, tontura e/ou desequilíbrios, que são desencadeados pelos movimentos da cabeça e na marcha, podendo originar quedas. Assim, manifesta insegurança, ansiedade e comportamentos de evitamento, e em casos extremos agorafobia (situação limite), evitando atividades e/ou posições que lhe desencadeiem os sintomas, com tendência para a imobilidade, diminuição da sua responsabilidade familiar e profissional e, em última análise, isolamento social. 

Desta forma, perspectivam se drásticas limitações nas suas atividades de vida diária (AVD’s), com franca diminuição da sua independência funcional e qualidade de vida, com inerentes consequências sócio-econômicas.

Referência:
Benzinho, T. (2014). Intervenção do fisioterapeuta nas disfunções vestibulares no serviço de orl. Newsletter TDT. 16(9).

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