FISIOTERAPIA VESTIBULAR




A Fisioterapia Vestibular é um método de tratamento do desequilíbrio, tontura, vertigem e nistagmos de causa vestibular periférica e central, isoladas ou associadas, integrada em equipas multidisciplinares, constituídas por médico Otorrinolaringologista e Fisioterapeuta. Consiste em exercícios adaptados a cada uma dessas causas, personalizados e dirigidos aos défices e dificuldades de cada doente no seu dia-a-dia, com estratégias de intervenção adaptadas a cada tipo e fase da patologia. Assume um papel complementar, e em certos casos preferencial, à terapêutica medicamentosa.

É uma abordagem prioritariamente neurosensorial, uma vez que a intervenção é realizada pelas aferências sensoriais (e secundariamente neuromotora), baseando-se fundamentalmente nos mecanismos de neuroplasticidade responsáveis pela compensação central e adaptação. De salientar que exige uma criteriosa seleção de doentes e o diagnóstico preciso do distúrbio vestibular.

A motivação, a mobilização e a persistência na realização dos exercícios por parte do doente assumem um papel crucial e decisivo para uma melhor recuperação.

Todos os doentes propostos para Fisioterapia Vestibular são submetidos a consulta médica prévia de Otoneurologia, onde é realizada anamnese pormenorizada e exame otoneurológico, por referenciação do médico de família, encaminhados de outras especialidades e ainda do Serviço de Urgência ORL (disfunção vestibular aguda), alguns com necessidade de internamento no Serviço. 

De uma forma sucinta, as principais indicações da Fisioterapia Vestibular são:

Lesões vestibulares periféricas unilaterais, com destaque para os sindromes deficitários (diminuição ou ausência de informação transmitida de um dos vestíbulos), em especial de instalação súbita, de que são exemplos as nevrites vestibulares e labirintites. A Fisioterapia Vestibular tem como primeiro objetivo a estabilização da visão, obtido por intermédio da simetria das respostas vestibulares (por meio da Cadeira Rotatória a alta frequência). Em seguida, realizam-se exercícios de treino proprioceptivo que visam estabilizar a postura. As estratégias de intervenção têm de ser adaptadas a esta hierarquia e ao grau e tipo de desequilíbrio. O objetivo final da Fisioterapia Vestibular é acelerar a compensação central;

Déficits vestibulares periféricos bilaterais (supressão ou diminuição da informação transmitida de ambos os vestíbulos). Nestes casos durante a marcha, o doente apresenta incapacidade de manter a imagem visual estável e “nítida” de um alvo, pela importante diminuição do reflexo vestíbulo-ocular, com consequente desequilíbrio pronunciado (ataxia). São realizadas estimulações optocinéticas, de modo a criar o máximo de desvio postural ao paciente, solicitando a utilização das aferências somatosensorial e vestibular. A Cadeira Rotatória a alta frequência está contra-indicada;

Déficits multissensoriais nos idosos: Os idosos com hipofunção vestibular apresentam frequentemente evidentes distúrbios posturais e da marcha, caracterizados por instabilidade postural e aumento da base de sustentação, com marcha pseudo-ébria e
desequilíbrio nas inversões de sentido. Estas alterações provocam aumento do risco de quedas. Nas alterações posturais pretende-se maximizar os Limites de estabilidade, de modo às variações de posição do Centro de Pressão (CdP) não ultrapassarem esses limites (o que corresponde a queda). Também os conflitos sensoriais são fomentados, pois, frequentemente, do idoso tem dificuldade em integrar e hierarquizar as respectivas informações sensoriais;

Disfunções vestibulares centrais: são caracterizados por respostas vestibulares excessivas (hiperreflexia vestibular). É utilizada Cadeira Rotatória a baixa frequência com fixação visual, a que se seguem, eventualmente, estimulações optocinéticas, associadas
a exercícios de treino proprioceptivo e na plataforma. A Cadeira Rotatória a alta frequência está contra-indicada;

Vertigens psicogênicas: destaca-se a vertigem postural fóbica, que se caracteriza por uma vertigem inicial, não rotatória, com flutuações da percepção da estabilidade do meio envolvente e do próprio corpo, que originam a sensação de instabilidade postural e da marcha, em alguns casos associada a ansiedade e/ou a personalidade obsessiva-compulsiva. Na vertigem postural fóbica encontra-se frequentemente exame vestibular normal, mas em alguns casos podem-se identificar antecedentes vestibulares objetivos. A abordagem da Fisioterapia Vestibular nas vertigens psicogênicas implica a identificação dos medos e evitamentos expressos pelos doentes e a prática repetida de exercícios que os levem a ganhar confiança e a ultrapassar as suas limitações, bem como diminuir os níveis de ansiedade;

Vertigens posicionais: destaca-se a importância da Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB), que consiste na presença indevida de otólitos (constituintes da mácula do utrículo, sensor da aceleração linear horizontal da cabeça) num dos canais semicirculares (onde se encontra a cúpula, sensor da aceleração angular da cabeça). A mobilização da cabeça no plano do canal semi-circular onde indevidamente se encontram os otólitos provoca a sua deslocação e a estimulação exagerada da cúpula, o que determina a vertigem rotatória. Existem Manobras de diagnóstico e de tratamento (que visam a recolocação dos otólitos no utrículo) específicas para cada canal semicircular, contudo é crucial a identificação precisa do canal semicircular e do lado atingido, para optimizar os resultados da intervenção terapêutica. Nas vertigens posicionais centrais é indispensável a identificação do movimento e/ou posições que desencadeiam a sintomatologia e está indicada a realização de exercícios de habituação;

Vertigens visuais: Queixas de vertigem, instabilidade ou desorientação espacial, acompanhado por vezes por náuseas, desencadeadas ou agravadas por estímulos visuais, são frequentes na deslocação do doente nos corredores de um supermercado com prateleiras altas, com os focos luminosos dos carros durante a condução noturna, na subida de uma escada rolante. Estes quadros são desencadeados ou exacerbados em situações que envolvem um importante conflito óculo-vestibular ou estimulação visual intensa. Tanto podem apresentar simetria como assimetria nas respostas vestibulares. A posturografia dinâmica evidencia um input visual excessivo ou dependência visual. A Fisioterapia Vestibular com estimulação optocinética proporciona melhoria da estabilidade postural e deverá ainda contemplar exercícios específicos de treino proprioceptivo, que requerem informação visual, mobilização cefálica e corporal funcional e recrutamento seletivo vestibular com anulação da aferência visual e distorção da aferência somatossensorial;

Cinetose: síndrome caracterizada por tontura, náusea e vômito desencadeados nas viagens, sendo provocada por um conflito sensorial entre a informação visual e vestibular real e a prevista/programada. O tratamento visa uma dessensibilização periférica e a resolução do conflito sensorial, com exercícios em cadeira rotatória a baixa frequência com fixação visual, com ênfase nas variações de velocidade e sentido de rotação inesperadas a que devem ser associados movimentos da cabeça, e eventual estimulação optocinética posterior;

As doenças clínicas onde se obtêm melhores resultados são as resultantes de lesões vestibulares periféricas e, dentro delas, a VPPB e os défices vestibulares periféricos unilaterais de instalação súbita, como acontece nas nevrites vestibulares.


Referências:
Benzinho, T. (2014). Intervenção do fisioterapeuta nas disfunções vestibulares no serviço de orl. Newsletter TDT. 16(9).

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