FISIOTERAPIA NA FADIGA ONCOLÓGICA


A fadiga é um sintoma prevalente na doença oncológica, manifestando-se entre 75% e 95% dos doentes. A fadiga relacionada ao câncer pode ser definida como uma persistente e subjetiva sensação de cansaço relacionada à doença ou ao seu tratamento interferindo no desempenho das atividades de vida diárias. Pode variar na sua intensidade e duração, e ser acompanhada de outros sintomas como a sensação de falta de energia, exaustão, perda de interesse por atividades anteriormente prazerosas, fraqueza, dispneia, dor, alterações de paladar, prurido, lentidão, irritabilidade e perda de concentração, podendo exercer influência direta em aspectos de ordem psicológica, fisiológica, comportamental, social/familiar, prejudicando a qualidade de vida do paciente.

Mas como podemos identificar e diferenciar da fadiga oncológica da fadiga comum? De acordo com Schneider e Lopes (2004), a fadiga oncológica é persistente, interfere no dia a dia do paciente, é marcada pela falta de energia, pela sonolência, fraqueza muscular, perturbação do hu­mor, com diminuição da performance cognitiva e da qualidade de vida, e com custos econômicos acrescido. Além disso, na fadiga oncológica esses fatores comumente persistem até após o fim do tratamento oncológico.

O paciente oncológico pode ter sua fadiga atribuída à diversas causas: estado hipermetabólico associado com o crescimento tumoral, competição entre o organismo e o tumor por nutrientes, efeitos deletérios da quimioterapia e da radioterapia, ingesta nutricional inadequada associada a náusea e vômitos decorrentes da terapêutica antineoplásica, anemia, distúrbio do sono e a incerteza e medo quanto ao futuro e a morte. Pegorare (2014), verificou em seu trabalho que as pacientes submetidas à tratamento quimioterápico foram mais acometidas pela fadiga do que aquelas em tratamento radioterápico. Machado (2008) evidenciou em seu trabalho a fadiga secundária à quimioterapia causando importante impacto na qualidade de vida de pacientes oncológicos.

A fisioterapia não só pode atuar, como tem um papel muito importante na fadiga oncológica. O baixo nível de atividade física tem sido visto como um dos principais fatores contribuintes para a fadiga, e isso evidencia a importância do nosso papel (DIMEO, 2004). 
A partir da cinesioterapia podemos proporcionar mobilidade, flexibilidade, coordenação, aumento da forca muscular e resistência à fadiga (FLORENTINO, 2012). 

Lupion (2014), realizou uma revisão sistemática afim de analisar os efeitos de um programa de treinamento físico em pacientes com câncer de pulmão. Finalizando com 26 artigos para análise, o tempo de intervenção dos estudos analisados variou de uma a doze semanas, e a duração, de acordo com a tolerância do paciente, podendo durar até 3 horas por sessão. A intensidade do treinamento variou de 60 a 80% da capacidade máxima do paciente, e a frequência, desde todos os dias até duas vezes na semana. Em relação ao tipo de exercício, os trabalhos analisados utilizaram predominantemente o exercício aeróbio, tanto em esteira quanto em cicloergômetro. 

Alguns artigos também utilizaram treinamento de força muscular. Para avaliação da fadiga foram utilizados questionários como o EORTC QLQ-C30 e o FACT- Fadigue Subscale. Alguns dos trabalhos indicavam que programas de exercícios melhoram a qualidade de vida a partir da redução da fadiga, redução da sensação de falta de ar, melhora da tolerância ao exercício e da força muscular, melhorando a condição funcional e social do indivíduo. Porém, ao final do estudo o autor relata que não se pode concluir o melhor protocolo de treinamento para a prevenção e tratamento de pacientes portadores de câncer de pulmão, pois os estudos são escassos, de baixa qualidade, metodologias e desfechos muito diferentes e resultados contraditórios.

Moraes (2014), realizou uma revisão de literatura verificando a viabilidade do treinamento físico, especificamente em pacientes com diagnóstico prévio de câncer de cabeça e pescoço.  Diferentes protocolos de exercícios foram utilizados nos artigos analisados, entre eles; exercícios passivos com foco em região proximal de membros superiores três vezes na semana por uma média de 97 dias, exercícios resistidos três vezes por semana durante 12 semanas com carga aumentando gradativamente, exercícios ativos livres, alongamento, cuidados posturais, fortalecimento muscular por um período de três meses após a cirurgia, exercícios de grandes grupos musculares com faixa elástica duas vezes por semana durante 12 semanas. Não foram citados em todos os artigos os métodos de mensuração da fadiga, mas entre os citados podemos destacar a escala FACT-An (Functional Assessment of Cancer Therapy-Anemia). 

Ao final, selecionados 10 artigos, foi possível notar melhora na qualidade de vida, força muscular, massa corporal magra, diminuição de dor e da fadiga. São dados bastante promissores, entretanto, o pequeno número de artigos encontrados impossibilita afirmações serem efetuadas sobre o assunto.

A área oncológica que atualmente mais aborda a fadiga é o câncer de mama. Battaglini (2004) realizou um estudo objetivando relacionar as adaptações fisiológicas proporcionadas pela atividade física e os níveis de fadiga em pacientes com câncer. Assim, foram utilizados 27 pacientes diagnosticados com câncer e que participavam de tratamento de quimioterapia, de radiação ou de uma combinação desses dois tipos de tratamentos. Todos os pacientes participaram de duas avaliações físicas: uma antes do início do programa de exercícios físicos e outra, seis meses após. Nos dias das avaliações físicas os pacientes responderam ao questionário de escala de fadiga de Piper et al. 

Essa escala é uma das mais utilizadas quando se aborda a fadiga, e tem 22 itens auto-relatados que medem o nível de fadiga genérica numa escala de 0 a 10, bem como quatro domínios de fadiga subjetiva: afetiva, sensorial, cognitiva e comportamental, permitindo uma pontuação de fadiga total. Apesar de a melhora na aptidão física dos pacientes com câncer não ter apresentado correlação significativa com a redução da fadiga, a relação entre a melhora do condicionamento físico geral em pacientes com câncer mostrou um padrão positivo e linear. Em 2006, esse mesmo autor realizou outro estudo com o objetivo de examinar os efeitos de um programa de prescrição de exercício físico individualizado, com ênfase no treinamento resistido, na força muscular e nos níveis de fadiga em pacientes portadoras de câncer de mama em tratamento. Vinte mulheres foram divididas aleatoriamente em dois grupos, sendo um experimental e um controle. 

O grupo experimental exercitou-se, após a cirurgia, durante 60 minutos, de forma moderada, duas vezes por semana, durante 21 semanas. A força muscular total foi avaliada antes e após o tratamento e os níveis de fadiga foram avaliados a partir da Escala de Fadiga Revisada de Piper et al. (PFS) em três momentos durante o treinamento. Os níveis de fadiga diminuíram significativamente entre os grupos após a primeira e a segunda intervenção e ao final do tratamento, sugerindo que os exercícios resistidos devem ser incluídos na prescrição de exercícios no combate da fadiga e na melhoria da força muscular em mulheres com câncer de mama, submetidas a tratamento.

Considerando a definição de fadiga oncológica no início do texto podemos perceber que a mesma não é identificada a partir de um só fator, e sim de um conjunto de sinais e sintomas. A partir da minha experiência clínica percebo que a fadiga oncológica muitas vezes (reforço o ‘muitas vezes’, e não ‘sempre’) vem disfarçada de outros sinais e sintomas e acaba dificultando sua identificação. Isso acontece principalmente quando a evolução da doença está sendo retardada pelo tratamento oncológico, mas não podemos esquecer o que já foi dito nesse texto: essa fadiga vem comumente acompanhada de outros sinais e sintomas. Muitas vezes o paciente continua conseguindo realizar exercícios com a caneleira de 2 ou 3 kg que vinha utilizando nos últimos tempos, porém mesmo mantendo sua força muscular grau 5, se cansa fácil, precisa de mais e maiores pausas, e não saber identificar o foco da sua fadiga, se é muscular, respiratória. O paciente comumente se sente sempre indisposto, com sono, desanimado.

É muito importante sabermos diferenciar e identificar a fadiga oncológica. Primeiramente para alinharmos os objetivos e condutas da nossa terapia frente à essa condição clínica do paciente, já que essa fadiga envolve muitos fatores e não só um cansaço físico, sendo assim benéfico a intervenção de uma equipe multiprofissional. 

Aqui vimos estudos mostrando que o exercício físico pode ajudar na fadiga oncológica e nós, fisioterapeutas jamais duvidaremos disso, certo? Porém é importante lembrarmos que o paciente oncológico pode ter outras especificidades, pode ter sua doença ativa, em evolução e consequentemente já ter um gasto energético intrínseco importante, e por isso pode nem sempre responder à terapia como por exemplo, um paciente cardiológico em reabilitação. Além disso, em casos oncológicos avançados e principalmente em cuidados paliativos não podemos esquecer que o objetivo da nossa terapia também deve acompanhar e respeitar o momento da doença e do paciente. 

Desse modo, em alguns casos não teremos mais necessariamente o foco na ‘reabilitação’, e sim, com objetivos simples e à curto prazo, pensaremos mais em uma funcionalidade básica e à nível da capacidade do paciente, em retardar sintomas e gerar conforto para a melhor qualidade de vida e de morte possível.

Lívia Ribeiro Zalaf
Fisioterapeuta do Hospital São José (Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo)
Especialista em Fisioterapia em Oncologia pela UNIFESP (2015)
Fisioterapeuta formada na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/2012)

Via: fisioterapiahospital.blogspot.com.br

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