DESENVOLVIMENTO MOTOR NORMAL DE 0 À 12 MESES


    O bebê quando está dentro da barriga da mãe movimenta-se no líquido amniótico e tem a percepção desse ambiente. Ainda na barriga da mãe adota uma postura flexora com cifose das curvaturas da coluna vertebral (figura 1).
     Quando o bebê nasce, ele se depara com uma nova realidade: a presença da gravidade, que dificulta sua movimentação e a necessidade de desenvolver uma nova percepção do meio que o cerca.
  O desenvolvimento motor apresenta uma sequência lógica e é acompanhado pelo desenvolvimento de outras capacidades, como cognitiva (pensamento, inteligência) e emocional. Vários fatores influenciam no desenvolvimento motor, como a mielinização  (amadurecimento do Sistema Nervoso), liberação de hormônios (Hormônios da tireoide, por exemplo) e estimulação ambiental, dentre outros. Dessa forma, embora existam idades específicas para o aparecimento das habilidades motoras, pode haver diferença entre uma criança e outra.
       De uma forma geral, as crianças tendem a diminuir a postura flexora com o tempo e com o desenvolvimento da musculatura; ainda evoluem de atividade reflexa para atividade voluntária e de atividades mais simples (bilaterais) para mais complexas. É possível verificar que os bebês desenvolvem primeiramente os movimentos do plano sagital (extensão/flexão), depois os movimentos do plano frontal (inclinações laterais de tronco) e finalmente os movimentos de rotação e contra rotação, no plano transverso.
          Em seguida segue uma breve descrição do desenvolvimento motor do ponto de vista biomecânico:

POSTURA PRONO:
         Nessa postura acontece a aquisição do 1º componente de movimento contra a gravidade, isto é, o desenvolvimento da força de extensão e controle do pescoço, tronco e quadris. Enquanto as atividades de extensão e a força aumentam, os flexores antagônicos são alongados através da inervação recíproca, se preparando para a ativação.  Os ligamentos anteriores nas articulações da coluna, quadris e extremidades são alongados e ganham mobilidade na extensão.

Recém-nascido
       Por conta da posição fetal, apresenta-se em uma posição fletida e com uma hipertonia fisiológica durante o primeiro mês de vida. A Contratura de flexão nos quadris e cifose da coluna lombar e torácica fazem com que a face e a cabeça do recém-nascido sirvam como ponto de estabilidade (fig 2).

Figura 2
Um mês
        A ação da gravidade estimula o desenvolvimento da extensão ativa contra a gravidade com rotação de pescoço ativando a musculatura do pescoço. Levantar a cabeça em prono proporciona o alongamento dos músculos anteriores do pescoço e contração dos posteriores.

Dois meses

      Nessa fase o bebê é muito assimétrico e está presente o RTCA. Aos 2 meses, quando a extensão é forte, a criança tenta  usar ativamente a extensão torácica em prono para ajudar a elevar a cabeça usando a adução escapular através do trapézio (fibras medias) e rombóides.  Há alongamento do peitoral. A Abdução na horizontal do úmero fornece ampla base de suporte para a criança se estabilizar, elevar a cabeça e girar.
         A abdução dos quadris ajuda a descer a pelve em direção à superfície de apoio. Isso facilita a mudança do ponto de estabilidade da face para a parte superior do peito e antebraços, que assim encoraja o levantamento transitório da cabeça.

Três meses

Durante o terceiro mês ocorre a transição do período mais assimétrico para a simetria  no desenvolvimento da criança. A extensão antigravitária simétrica do pescoço e tronco é também adquirida no tórax e aparece na área inferior das coluna. Isso acontece quando o ponto de estabilidade dinâmica para a elevação da cabeça e o chutar das pernas é dado pelas costelas inferiores. O controle de extensão simétrica é essencial para a elevação da cabeça em linha média.
O chutar ativo das pernas leva a ativação dos glúteos máximos,  reduzindo  a contratura do iliopsoas,  da porção   anterior  da cápsula do quadril. Forças de compressão são aplicadas ao colo e à cabeça do fêmur para diminuir coxa valga e para aumentar a profundidade do acetábulo se inicia.


Quatro meses

          A caixa torácica e a clavícula começam a se mover para baixo (estabilidade), permitindo  musculatura do pescoço ficar ativa. A escápula se move ao redor da caixa torácica e o úmero se move para frente com flexão umeral, adução e rotação neutra. O antebraço inicia do suporte e transferência de peso = Puppy curto (fig4). O ponto de estabilidade é na barriga e fêmur.
 
Figura 3

Cinco meses


A criança realiza apoio das mãos com os cotovelos estendidos (Puppy longo, fig 5). O ponto de estabilidade e suporte do peso para a função da cabeça, mãos e movimento intencional das pernas chega na pélvis. Ocorre aumento da lordose lombar e anteroversão pélvica. A posição do sapo dá lugar à extensão de quadris, joelhos e tornozelos com adução dos quadris no lado sobrecarregado da pélvis e tronco. 
 
Figura 4

Seis meses

           A criança usa o arrastar de barriga para se locomover.
Sete meses
       O bebê consegue a posição mãos e joelhos (quatro apoios) com todas as extremidades abduzidas e alinhadas simetricamente. Balançar, para frente e para trás nessa posição, ativa a musculatura estabilizadora ao redor do quadril e aplica força compressiva na cabeça e colo do fêmur e no acetábulo (fig 6).

Figura 5

POSIÇÃO SUPINO

           A posição supino é de grande estabilidade, oferecendo apoio para toda a cabeça e tronco. O controle e a força de flexão contra a gravidade se desenvolvem em uma direção céfalocaudal e seguem de perto o componente de extensão. A flexão é geralmente estabelecida um mês após a aquisição da força e controle de extensão do pescoço e tronco contra a gravidade. De acordo com a progressão, a extensão antigravitária é adquirida no quinto mês e a flexão é estabelecida durante o sexto mês.

Recém Nascido e  Primeiro mês
           Flexão fisiológica, cabeça para o lado.

Segundo mês
          A assimetria torna-se evidente à medida que o RTCA se torna forte e consistente. O bebê de 2 meses em supino faz movimentos sem intenção em grandes amplitudes  de abdução, adução, e pequena amplitude de flexão do úmero. Os movimentos são possíveis, pois a cabeça, escápula e coluna são mantidas apoiadas. A gravidade e os movimentos realizados pela criança trabalham no alongamento dos peitorais, bem como ajudam na expansão da caixa torácica. Forças gravitacionais e chutar ao acaso se combinam para reduzir a contratura de flexão do quadril.

Três meses
       Postura simétrica e atividades bilaterais de extremidades superiores e inferiores são dominantes nesse período (movimentos  de braços e pernas).
         O bebê de três meses consegue manter a cabeça na linha média por longo período de tempo, consegue  olhar para baixo em direção ao peito, pois o queixo consegue  se mover para dentro e para trás (Thin tuck). Isso significa flexão ativa de cabeça em uma coluna cervical estável. A estabilidade do tronco é conseguida através do recrutamento da sinergia flexora, incluindo a ativação dos peitorais, reto abdominal e extremidades. As pernas estão numa posição de “sapo”, com flexão de quadris e joelhos, levando ao contato pé-a-pé e pé-a-perna, iniciando o processo de  auto-exploração e conhecimento corporal.

Quatro meses
          Aos 4 meses a criança já desenvolveu atividade muscular simétrica bilateral, de forma que a caixa torácica e as clavículas iniciam o processo de se mover para baixo (estabilizando), enquanto a musculatura do pescoço continua ativa.
          Postura simétrica e atividade bilateral de membros superiores e inferiores são dominantes neste período. Junta as mãos no espaço, alcança para baixo para tocar o joelho e/ ou a perna e pode também fazer uma flexão maior se segurando com as mãos (distal) para  fazer mais atividades proximais (mãos/olhos/joelhos).
       A criança pode perder o controle quando elevar as pernas. A pelve cai para um dos lados. Em consequência, teremos rotação da coluna, resultando no alongamento dos tecidos moles posteriormente entre a caixa torácica e a pelve, ou seja, o quadrado lombar e o grande dorsal e o rolar acidental. O bebê repete essa atividade muitas vezes, pois gosta da sensação e vira de lado sempre que for estimulado, ou se algum objeto chamar sua atenção.
       O rolar para prono ainda não é possível, pois a flexão do quadril que está por baixo bloqueia o movimento.
       As mãos do bebê de quatro meses estão geralmente abertas quando ele tenta pegar o objeto.Polegares continuam a ser mantidos próximo da palma da mão.
          A criança com quatro meses ainda não é capaz de soltar voluntariamente os objetos, no entanto, é a manipulação que faz com os dedos na linha média nesta fase, que prepara a criança para transferir objetos de uma mão para outra .Essas atividades são preparatórias para o soltar  controlado ou voluntário no espaço.

Cinco Meses
        Reação de retificação da cabeça está completa no final do quinto mês, e o controle funcional da cabeça está presente em todas as posturas. No quinto mês, quando puxado para sentar, o bebê faz flexão e eleva a cabeça, com o queixo para dentro. Manobra de tração. (Fig 7)
Figura 6

           O bebê de cinco meses continua a usar o padrão bilateral de alcance, mas agora, uma mão agarra o objeto e a outra mão vem ajudar. A criança de cinco meses tem  todos os  graus de liberdade de movimento na parte superior da caixa torácica e braços.
           O bebê pode agarrar o pé e trazê-lo à boca para explorar e brincar.  Brincar e colocar o pé na boca oferecem um caminho para melhora a consciência corporal Ainda, a cápsula posterior da articulação do quadril está sendo mobilizada em virtude da posição de extrema flexão do quadril e os músculos posteriores da coxa alongados.
     Os movimentos de pernas bilaterais do período anterior dão lugar aos movimentos individuais da perna. A posição pé-na-boca estabiliza a pélvis numa inclinação posterior (retroversão), enquanto a perna livre  chuta para longe  do corpo.  O chute fortalece extensores e alonga flexores no quadril.

Seis meses
         O componente de controle e força de flexão contra a gravidade se completam em supino aos seis meses.  Podemos dizer que a criança já adquiriu controle de flexão em supino quando está apta a fazer o seguinte:
  •     Manter todas as extremidades estendidas no espaço acima do tronco. Isso demanda força e controle dos abdominais.
  •    Levanta a cabeça da superfície de apoio independente
  •    Faz rotação da pelve sobre os ombros ou vice versa.  A ação dos abdominais oblíquos é evidente enquanto o brincar com o pé continua.  A criança está agora apta a rolar dissociando a pelve dos ombros na transição de supino para prono. 

POSTURA SENTADA:

Necessário: anteroversão pélvica e extensão da coluna contra gravidade. A criança adquire a habilidade de manter posição sentada e com apoio quando colocada com 6 meses. Nessa idade, senta-se em anel para aumentar a base de suporte, uma vez que o controle de tronco não é perfeito.

            Quando a criança ganha controle de flexão e extensão contra a gravidade e melhora no controle de tronco e ainda aperfeiçoa as reações posturais, consegue sentar-se sem apoio aos 8 meses de idade Fig 8.
Figura 7

 POSTURA GATAS/ ENGATINHAR
      Atividade recíproca = aplica suporte de peso diagonal – locomoção
      A mesma atividade recíproca (contra-rotação) vai ser importante para marcha
     A descarga de peso ajuda formação do acetábulo e fortalecimento da musculatura do quadril
       A criança inica o engatinhar entre 8 e 10 meses.

AJOELHADO/EM PÉ
       Com a maturação há tendência de aquisição de posição mais vertical
•     Ë uma progressão da posição de quatro - sentar-se sobre os joelhos
•     Gera estímulos táteis, proprioceptivos: descarga de peso.
•     Rotação ativa dos quadris: transições entre sentar de lado, ajoelhado e sentado.
•     Alonga e fortalece musculatura de tronco e quadris

MARCHA
       A criança adquire a marcha entre 12 e 15 meses (fig 9)
       A marcha é primitiva, por falta de equilíbrio a criança exibe:
      Base alargada
      Pouca reciprocação
      MMSS elevados

Considerações:       

               A criança não precisa estar realizando perfeitamente uma etapa motora para iniciar a etapa seguinte. Quando adquire uma etapa mais evoluída, aprimora a etapa anterior.
              O desenvolvimento motor é muito complexo e envolve ainda os reflexos e reações do desenvolvimento que não foram abordadas nesse texto.
              Embora haja variação individual e entre autores, abaixo está uma tabela (fig 10))com a idade de aquisição das principais etapas motoras. Conhecer o desenvolvimento motor do ponto de vista biomecânico é fundamental para um fisioterapeuta conseguir avaliar o porquê determinada criança não realiza determinada etapa e, com isso, elaborar estratégias eficientes para ajudá-la a desenvolver.

Figura 8

          Os pais devem ficar alertas e em qualquer sinal de desconfiança, consulte um pediatra.
          São muitas as causas de atraso no desenvolvimento motor e a fisioterapia pode ajudar. Veja na próxima postagem.

Texto escrito por: Michelle Brandalize (INTEGRAL FISIOTERAPIA E SAÚDE)

 Referências

GALINELEO, MTB. DESENVOLVIMENTO MOTOR NORMAL ASPECTOS BIOMECÂNICOS E CINESIOLÓGICOS NO BEBÊ DE 0 A 12 MESES E SEUS DESVIOS. 2003.
Via: http://neuroxonados.blogspot.com.br/2013/08/desenvolvimento-motor-normal-0-12-meses.html

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